Dnes je streda 15. január 2025 , meniny má Dobroslav , zajtra bude mať meniny Kristína. Blahoželáme!

LITURGICKÝ KALENDÁR:
Liturgické čítania na dnes

Imaginace a závislosti

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice a Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha,

Adresa: Psychiatrická léčebna Bohnice, 181 00 Praha 8, www.drnespor.eu.

Souhrn

Imaginace se uplatňuje při vzniku a udržování návykových nemocí a lze ji využívat i při jejich léčbě, jak o tom svědčí údaje z literatury týkající se závislosti na tabáku a patologického hráčství. Zmiňujeme zde vztah mezi imaginací a sugestivním působením a imaginací a relaxací. Dále pojednáváme o omezování podnětů, které vyvolávají rizikové fantazie a bažení, o imaginaci a tělesném cvičení a o imaginaci a smíchu či humoru. Nabízíme také vlastní zkušenosti.
Klíčová slova: Imaginace – bažení (craving) – návykové nemoci – léčba.

Imaginace a bažení (craving)

Vztah mezi představami a bažením (craving) po alkoholu, drogách nebo hazardní hře je obousměrný. Představa podnětů souvisejících s návykovým chováním vyvolává obvykle u závislého bažení. U závislých vyvolává představa alkoholického nápoje nebo drogy stejné tělesné změny, jako když je vidí ve skutečnosti (např. 21). Na druhé straně ale bažení podněcuje aktivitu částí mozku, které jsou spojeny s představivostí a přípravou motorické akce (16). May a spol. (7) přisuzují při bažení představivosti klíčové místo. S tím lze patrně souhlasit. Těžko bychom např. vysvětlovali pokračující finanční ztráty u patologických hráčů bez toho, že bychom brali v úvahu fantazie o výhře a souvisejícím zbohatnutí nebo alespoň zaplacení dluhů. Zmíněné fantazie v tomto případě mírní utrpení patologického hráče nebo vyvolávají příjemné pocity. Současně se tak ale posiluje návykové chování a zhoršuje sebeovládání ve vztahu k hazardní hře.
Je-li imaginace při rozvoji a udržování návykových nemocí tak důležitá, logicky se nabízí myšlenka využívat ji při léčbě těchto nemocí, např. ke zvládání bažení nebo posilování motivace.

Imaginace v medicíně a v psychoterapii

Řada prací referuje o užitečnosti řízené imaginace při léčbě bolesti u dětí (např. 22) i u bolestí dospělých, při zvládání stresu (např. 20). Motorická imaginace (tj. představa pohybu) nachází uplatnění v rehabilitačním lékařství (přehled viz 16). Řízená imaginace byla úspěšně použita i při léčení nočního děsu u lidí s posttraumatickou stresovou poruchou (4). Autoři mimo jiné použili nácvik dobrých snů v bdělém stavu. Využívání imaginace má v psychoterapii dlouhou tradici (2, uvedená autorka nabízí ukázku z psychoterapeutického sezení s dospělým dítětem alkoholika). V současnosti se imaginativní techniky používají v rámci různých psychoterapeutických směrů včetně kognitivně-behaviorální terapie (přehled viz 15), gestalt terapie, jungiánské psychoterapie, arteterapie nebo rodinné terapie.

Imaginace při léčbě návykových nemocí

Imaginace byla s dobrými výsledky použita při odvykání kouření (19, 23). V první z uvedených prací se využívalo kognitivně-behaviorálních postupů, relaxace za pomoci dechu, posilování motivace (např. jaké je příjemné dýchat čistý vzduch) i vytváření sebeobrazu nekuřáka. Druhá práce pak kromě relaxace za pomoci dechu a svalového uvolnění pracovala hlavně s pozitivní motivací (lepší zdraví, více energie a spokojenosti) a zahrnovala také zdraví posilující aktivity (např. představy cvičení a zdravé stravy). Účastníci měli k dispozici nahrávky pro domácí praktikování.
Při léčbě návykových nemocí se doporučuje používat proti nevhodným představám jiné představy, které jim budou konkurovat (3). Sem patrně patří např. domýšlet následky určitého chování, tedy práce s pozitivní i negativní motivací, jak se používá i jinde. Vybavení si následků hazardní hry snižovalo v experimentu reaktivitu na rizikové prostředí u patologických hráčů (5).
Nabízí se otázka, proč se nespokojit s pouhým potlačením obtěžující představy, která vyvolala bažení. Lze nabídnout odkazy na literaturu, které svědčí o neúčinnosti takového přístupu. Vysvětluje se to na příkladu pokynu „nemyslete na bílého slona!“ Instrukce paradoxně vede k tomu, že člověk začíná o bílých slonech uvažovat, ačkoliv před tím by ho to nenapadlo. Za užitečnější se považuje pasivní, neúčastněné pozorování obtěžující myšlenky. Tento postup se v behaviorální terapii nazývá surfing (člověk surfuje po myšlenkách), podobné postupy jsou známy i z jógy nebo buddhistické meditace. Jak mohou vypadat instrukce k takovému cvičení viz ukázka (volně podle 13). Cvičení je ale obtížnější, než vypadá. Pacienty je třeba instruovat, aby se sebou měli trpělivost a znovu a znovu se vraceli k postoji uvolněného pozorovatele, i když tendence se s myšlenkami ztotožňovat je silná.

Pozorování myšlenek

Posaďte se rovně, ruce jsou volně na kolenou nebo na stehnech. V této poloze zavřete oči a uvolněte se. Zároveň však tělo zpevněte a připravte se na to, že setrváte bez pohybu. Pokud byste během cvičení potřebovali změnit polohu, mělo by se tak dít pomalu a uvědomovaně.

Nejprve se zaposlouchejte do zevních zvuků. Nejsou nijak důležité, vnímejte je však soustředěně a nezaujatě. Každý zvuk je příležitostí zdokonalovat se v postoji diváka, svědka, pozorovatele.

Přeneste pozornost k tělesným pocitům. Objeví-li se silnější tělesný pocit, vnímejte ho co nejsilněji. Zachovávejte při tom postoj diváka, svědka a nezaujatého pozorovatele.

Přeneste pozornost k duševním pocitům a k myšlenkám. Pozorujte je s odstupem, klidně a uvolněně. Kdyby se žádná neobjevovala, i to je v pořádku, v tom případě vnímejte tedy prázdný prostor mezi myšlenkami. Za chvíli se nějaké myšlenky nebo pocity objeví. Člověk se k nim chová naprosto stejně, ať jsou jakékoliv – nezúčastněně je pozoruje. Může se stát, že se třeba na krátkou chvíli dáte vtáhnout do hry myšlenek a zapomenete na postoj diváka nebo pozorovatele. Když se to stane, klidně a laskavě se k postoji pozorovatele znovu vraťte.

Na závěr se zhluboka nadechněte a protáhněte se jako při probuzení z osvěžujícího odpočinku. Pak otevřete oči a protáhněte se.

Omezení vlivu „spouštěčů“

„Spouštěči“ zde míníme podněty, které aktivují bažení a zhoršují sebeovládání. Lze předpokládat, že spouštěče také aktivují fantazie týkající se návykového chování a to i v případě, že dotyčný nemá fyzické odvykací potíže. Např. typické spouštěče související s kouřením vyvolávaly bažení, i když měl pacient stabilní hladinu nikotinu v těle díky nikotinové náplasti. Je jasné, že spouštěčům se není možné vyhnout zcela, ale už jejich omezení vede k snížení počtu a intenzity epizod bažení a souvisejících fantazií.
Imaginaci lze používat k plánování relativně bezpečných tras a aktivit nebo lze ve fantazii (často za použití relaxace) nacvičovat zvládání spouštěčů, kterým není možné se vyhnout.

Imaginace k navození nebo prohloubení relaxace, sugestivní vliv imaginace

Stav uvolnění usnadňuje aktivní imaginaci a naopak imaginaci lze využít k navození relaxace, jak se to děje v řadě relaxačních technik. Relaxační techniky se také často využívají k autosugesci (např. tzv. intenční formule autogenního tréninku). Hranice mezi relaxačními představami a sugescí a autosugescí není ovšem úplně ostrá, jak vyplyne z následujícího příkladu:

Před vámi je klidná vodní hladina za časného jitra. V ní se zrcadlí první paprsky slunce i příroda kolem. Klidná vodní hladina připomíná klidnou a střízlivou mysl, která věrně zrcadlí skutečnost.

Přirozeně lze používat další motivy, např. z Leunerovy katathymní imaginace louku, potok, úspěšný výstup na kopec nebo očišťující koupel (6). Náročnějším motivům se při skupinové relaxaci raději vyhýbáme, protože nemusí být dostatek času pracovat s emočně nabitým materiálem, který by se přitom objevil.
Autosugestivní formule mohou mít nejen slovní, ale i obrazovou podobu. To je zvláště vhodné pro lidi s dobrou představivosti. Tak kupříkladu formuli „abstinence se daří“ lze ve stavu uvolnění v duchu opakovat a zároveň si představovat, jak se daří abstinovat v různých situacích.
Sugestivně a humorně zároveň působí např. to, když terapeut oslovuje pacienty „vážený abstinente“. Při naší práci to považujeme to za užitečné, protože to pomáhá pacientovi se lépe adaptovat na novou životní situací.

Imaginace a motivace

Práce s motivací patří k nejúčinnějším postupům a používá se i ke zvládnutí bažení (11). Při bažení je nejvhodnější negativní motivace, tj. např. si vybavit možné negativní následky recidivy nebo si připomenout minulé špatné zkušenosti.
Imaginaci může využívat i terapeut. Např. při práci ve velké skupině jsem nechával popisovat pacienty určitý úsek dne (např. 14:00 až 14:30). Materiál, který pacienti nabídli, jsem pak nadsadil a postavil do kontrastu s tím, jak bude stejná časová perioda vypadat po léčbě.
Tak vy jste pracoval jako stavbyvedoucí. Už vás vidím, jak jste se opilý potácel po lešení, vyděšení zedníci se snažili zabránit vašemu pádu. Měli strach, aby jim nadřízený nespadl do malty…

To po léčbě bude jiné. Zedníci se alkoholu neodváží ani dotknout celý předchozí den, natož v práci. Takovou budete mít autoritu…

S imaginací a motivací přímo nebo pracuje řada dalších postupů. Jako příklad zde uvedeme semafor. Tato technika pomáhá si dobře uvědomit následky toho kterého jednání. Výhodou je to, že každý viděl semafor mnohokrát a má tento obraz hluboko vštípený. V situaci, kdy by člověk mohl jednat v rozporu se svými zájmy, ať si vybaví semafor. Pak ať na něm ve fantazii nechá rozsvěcet červenou, žlutou a zelenou. S tímto postupem lze pracovat při individuální i při skupinové terapii.

Semafor

Červená: Stop, zastavit automatické jednání
Oranžová: Jaké možnosti se nabízejí a jaké mají tyto možnosti dlouhodobé i krátkodobé následky? Výběr nejvýhodnější možnosti
Zelená: Nejvýhodnější možnost uskutečnit a vyhodnotit výsledek.

Desenzitizace ve fantazii u patologického hráčství

Podle kontrolované studie (8) se jedná se o užitečnou techniku. Tento postup zde uvádíme (podle 12), na www.drnespor.eu je volně ke stažení nahrávka ve formátu mp3.

Při prvním kroku je nutné, abyste se naučil relaxovat (uvolnit se). K tomu dobře poslouží jógová relaxace, autogenní trénink nebo Jacobsonova progresivní relaxace. Teprve až se dokážete spolehlivě uvolnit, můžete pokračovat k dalšímu kroku. Relaxace prospívá tělesnému i duševnímu zdraví, i kdybyste k dalšímu kroku nepokračoval.

Postupně se budeme ve fantazii otužovat vůči momentům, které vedly ke hře. Možná, že pro vás byly spouštěcím momentem peníze a výplata. Uvolněte se pomocí relaxační techniky. Nyní si vybavte drobnou minci. Jestliže zůstanete uvolněný, můžete pokračovat ke koruně. Kdyby by ve vás vznikla touha hrát nebo napětí, fantazii odsuňte a vraťte se do stavu uvolnění, chvíli v něm setrvejte a cvičení ukončete. Postupně budete schopen vybavovat si složitější a náročnější fantazie. Můžete si například představit celou výplatu. (Ve skutečném životě je rozumnější nechávat si peníze posílat na účet.) Ve fantazii je možné vybavit si hernu, hrací automat, sázkovou kancelář apod. a zůstat naprosto klidný a lhostejný. Od hazardní hry se pak znuděně odvraťte. Pokud by se někomu nedařilo si pocit nudy vyvolat, ať si vzpomene na situaci, kdy se v minulosti nudil. Ve skutečném životě se vyhýbejte hernám, automatům a místům, kde se provozuje hazard. Druhý krok je sám o sobě velice účinný. K dalšímu kroku nemusíte pokračovat. Jestliže jste ale druhý krok zvládli a chcete, zde je poslední stupeň.

Při třetím kroku si představte něco, co nějak souvisí se hrou a hru znuděně odmítněte. Můžete si například ve stavu klidu a uvolnění vyvolat představu vchodu do herny nebo kasina, říci si ne a jít v duchu pryč. Odměníte se pak ve fantazii pochvalou někoho, na kom vám záleží, nebo něčím, co máte rád, jinou příjemnou představou nebo prostě pocitem sebeuspokojení. Končíte kratší příjemnou relaxací.

Tento postup se má opakovat třikrát nebo vícekrát týdně po dobu jednoho měsíce a pak dlouhodobě, alespoň jednou za měsíc.

Imaginace a tělesná cvičení

O užitečnost tělesných cvičení při léčbě návykových nemocí podrobněji jinde (9,14). Už některé názvy východních cvičení oplývají barvitou imaginací např. „Tajemný drak na dně moře,“ nebo „Nesmrtelný jeřáb pije vodu.“ U druhého z uvedených cvičení pacientům závislým na alkoholu zdůrazňuji, že onen jeřáb pije vodu. Některá cvičení, která se jmenují jinak, jsme pro naše účely opatřili jiným názvy (např. jógový cvik „Štípání dříví“ jsme přejmenovali na „Zatloukání pilířů abstinence“). Jako příklad kombinace tělesného cvičení a imaginace snad poslouží následující ukázka, která odkazuje k osvobozování se od závislosti.

Brložník Bařtipán byl brložníkem proto, že se často povaloval po brlozích. Divoká slepička Bětka se naproti tomu starala a sháněla zrníčko k zrníčku, aby sebe i kuřátka zaopatřila. Utahaná slepička kdesi usnula, kolem šel Bařtipán a slepičku chytil. Chlupatýma, špinavýma rukama strčil Bařtipán slepičku do síťovky. Marně slepička naříkala, na kuřátka se odvolávala a Bařtipána prosila. Brložník jeden, slitování neměl. Strčil ji do kůlny, aby zůstala čerstvá. Ráno ji chtěl uvařit v nudlích. Smutný osud se před slepičkou otevíral. Ach, ach, ach, jojojoj.
Jenže ouha, Bařtipán stloukal kůlnu, jsa opilý. Kůlna vypadala podle toho. Slepička Bětka se prosmykla mezi dvěma nedbale přitlučenými prkny a frrrr. Už byla pryč!
Když se pak ocitla v bezpečí na svobodě, zeširoka se postavila, začala mávat křídly a brložníkovi Bařtipánovi se od srdce vysmála.

V tomto bodě se společně s pacienty ve stoji rozkročném s volně upaženýma rukama kdákavě smějeme jako slípka Bětka, po té, co se jí podařilo uprchnout.

Imaginace, smích a humor

O smíchu při léčbě návykových nemocí i v jiných indikacích více jinde (10). Smích pomáhá odblokovat tělesné i duševní napětí, usnadňuje uvolnění a je prospěšný i ke zvládání negativních emocí jako hněv nebo strach. Místo teoretických úvah nabídneme příklady:
1. Např. jako závěr emočně nabité skupiny je možné se společně za poklepávání hrudi vysmát majitelům heren, hostinským a drogovým dealerům. Už od nás nic nedostanou.
2. V době, kdy autor pracoval na ženském oddělení, nabídla jedna pacientka skupině problém. Velmi se obávala návratu do zaměstnání a toho, jak ji přijmou spolupracovníci. Ve skupině jsme improvizovali mimořádnou odborovou schůzi u příležitosti jejího návratu. Jednalo se téměř o flooding (zaplavení), jak se používá v kognitivně-behaviorální terapii, ovšem s výrazným prvkem komiky.
3. Chytrá ryba. Tento postup používáme nejčastěji při práci s velkou skupinou.

Za starou rybou připlavala mladá příbuzná a ptala se: „Většinu příbuzných rybáři pochytali. Jak to děláte, prateto rybo, že vás žádný rybář nechytil?“
Dlouhověká ryba pravila: „To je prosté. Stačí se podívat, jestli není v žížale háček. A když tam je, tak se rybářům vysměju a plavu rychle pryč.“
Pak za hlasitého smíchu máváme lokty jako ploutvemi, pohupujeme se v kolenou, nafukujeme tváře a pohybujeme se jako velká ryba, která s přehledem plave pryč od háčků (tj. spouštěčů).

Imaginace a léčba souvisejících psychických problémů

U lidí závislých na alkoholu s posttraumatickou stresovou poruchou, u nichž vyvolávaly vzpomínky na traumatu bažení po alkoholu, se ukázala jako účinná expozice traumatu v představivosti (1). Zejména u pacientů na počátku ústavní léčby a v jejím závěru jsou časté obavy z budoucnosti. V tomto případě lze použít např. nácvik ve fantazii. Zklidňujícím způsobem a zároveň sugestivně působí i další techniky, např. časová projekce (15). Při ní se pacient přenese např. o rok dopředu. Popisuje, jak je v pořádku, úspěšně abstinuje a hovoří o tom, co mu pomohlo tohoto dobrého stavu dosáhnout a udržovat si ho.

Imaginace a prevence

Problematika prevence návykových nemocí přesahuje téma tohoto článku. Jen stručně zmíníme, že prevence by měla být komplexní, využívat více komunikačních prostředků. Prevence v médiích by měla být provázaná s aktivitami na místní úrovni. Účinná prevence se nemůže omezovat na odstrašování, ale např. nabízí pomoc a pozitivní alternativy. Využívání imaginace a obrazů může být v rámci komplexní prevence prospěšné. Pro zajímavost uvádíme, že účinnější než varovné nápisy na cigaretách jsou výrazná obrazová varování (např. záběr na tabákem zdevastovaný chrup a dásně) (18).

Závěr

Imaginace rozvíjí tvořivost pacientů i terapeutů a dokáže léčbu oživit. Doc. Skála doporučoval, aby terapeut uměl pacienty překvapit. Imaginace k tomu nabízí mnoho příležitostí. Navíc je mnohem účinnější určitý postup vidět a aktivně nacvičovat, než o něm pouze slyšet. Proto považujeme imaginace při psychoterapii návykových nemocí za prospěšnou.

Literatura

Coffey SF, Stasiewicz PR, Hughes PM, Brimo ML.Trauma-focused imaginal exposure for individuals with comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence: revealing mechanisms of alcohol craving in a cue reactivity paradigm. Psychol Addict Behav. 2006; 20(4):425-35.
Crampton M. Guided imagery: A Psychosynthesis Approach 1997. www.synthesiscenter.org/articles/0304.pdf.
Kavanagh DJ, Andrade J, May J. Beating the urge: implications of research into substance-related desires. Addict Behav. 2004;29(7):1359-72.
Krakow B, Hollifield M, Johnston L at al. Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286(5):537-45. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/286/5/537
Kushner MG, Kenneth Abrams K, Donahue Ch, Thuras P, Frost R, Won Kim S. Urge to Gamble in Problem Gamblers Exposed to a Casino Environment. Journal of Gambling Studies 2007; 23(2):121-132.
Leuner H. Katatymně imaginativní terapie. Praha: Portál 2007; 248.
May J, Andrade J, Panabokke N, Kavanagh D. Images of desire: cognitive models of craving. Memory 2004;12(4):447-61
McConaghy N, Blaszczynski A, Frankova A. Comparison of imaginal desensitisation with other behavioural treatments of pathological gambling. A two- to nine-year follow-up. Br J Psychiatry. 1991;159:390-393.
Nešpor K, Csémy L. Psychotropní účinky tělesné aktivity. Praktický lékař 2006; 86(11):672.
Nešpor K. Léčivá moc smíchu. Praha: Vyšehrad 2007; 160.
Nešpor K. Návykové chování a závislost. Třetí aktualizované vydání. Praha: Portál 2007; 176.
Nešpor K. Už jsem prohrál dost. Praha: Sportpropag 2006; 130. Volně na www.drnespor.eu.
Nešpor K. Zůstat střízlivý. Brno: Host 2006; 238. Volně na www.drnespor.eu.
Nešpor K, Prokeš B. Pohybová cvičení a jóga v prevenci a léčbě závislostí. Čas. Lék. čes. 2005; 144: 53-55.
Praško H, Prašková H. Změny kognitivních a emocionálních procesů v imaginaci a psaním dopisů. Psychiatrie. 2007; 11:116-124.
Sharma N, Pomeroy VM, Baron JC. Motor imagery: a backdoor to the motor system after stroke? Stroke 2006; 37:1941-1952. http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/37/7/1941
Smolka MN, Bühler M, Klein S, Zimmermann U, Mann K, Heinz A, Braus DF. Severity of nicotine dependence modulates cue-induced brain activity in regions involved in motor preparation and imagery. Psychopharmacology (Berl). 2006;184:577-88.
Thrasher JF, Hammond D, Fong GT, Arillo-Santillán E. Smokers' reactions to cigarette package warnings with graphic imagery and with only text: a comparison between Mexico and Canada.Salud Publica Mex. 2007;49 Suppl 2:S233-40.
Tindle HA, Barbeau EM, Davis RB, Eisenberg RB, Park ER, Phillips RS, Rigotti NA. Guided Imagery for Smoking Cessation in Adults: A Randomized Pilot Trial. Complementary Health Practice Review 2006; 11:166-175.
Watanabe E, Fukuda S, Shirakawa T. Effects among healthy subjects of the duration of regularly practicing a guided imagery program. BMC Complement Altern Med. 2005; 5:21. http://www.biomedcentral.com/1472-6882/5/21
Weinstein A, Lingford-Hughes A, Martinez-Raga J, Marshall J. What makes alcohol-dependent individuals early in abstinence crave for alcohol: exposure to the drink, images of drinking, or remembrance of drinks past? Alcohol Clin Exp Res. 1998;22(6):1376-81.
Weydert JA, Shapiro DE, Acra SA, Monheim CJ, Chambers AS, Ball TM. Evaluation of guided imagery as treatment for recurrent abdominal pain in children: a randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2006; 6:29. www.biomedcentral.com/1471-2431/6/29
Wynd CA. Guided health imagery for smoking cessation and long-term abstinence. Nursing Program. J Nurs Scholarsh. 2005;37(3):245-50.

Tato práce vznikla v rámci Evropského akčního plánu o alkoholu a je možné ji šířit bez omezení.